Historial Médico Nombre del PacienteFecha de NacimientoDirección Primaria Street Address Ciudad/Estado/ Código postal ZIP / Postal Code MobileDirección de correo electrónico Nombre de la farmacia preferidaNúmero de farmaciaHistorial médico¿Ha sido hospitalizado por alguna cirugía o enfermedad grave en los últimos 5 años? Si No Si es así, explíquelo por favorLista de todos los medicamentos que está tomando actualmente, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los remedios naturales u holísticos. Incluya la dosis y la frecuencia con la que lo toma¿Alguna vez ha necesitado tomar pre medicación (antibióticos) antes de un tratamiento dental? Si No Lista de Alergias a medicamentosMedicamento Add RemoveReacción Add RemoveMarque cualquier condición médica que haya tenido o esté experimentando (adjunte una hoja si es necesario)Medical Conditions Anemia Asma Dolores de pecho/angina Epilepsia Glaucoma Murmullo en el corazón Presión arterial alta/baja Enfermedad del hígado Marcapasos Fiebre reumática Infarto Tumores Medical Conditions Artritis Enfermedad de la sangre Diabetes Enfisema Lesión del corazón Hepatitis Ictericia Problemas mentales Terapia de Radiación Sinusitis Tiroides Ulceras Estomacales Medical Conditions Prótesis Artificiales Cáncer Mareos Desmayos Enfermedad del corazón VIH/Sida Enfermedad del riñon Trastornos Nerviosos Problemas respiratorios Problemas de estomago Tuberculosis Otro ¿Está tomando algún medicamento para la densidad ósea/bifosfonatos? Si No Solo mujeres¿Está embarazada/amamantando? Si No tal vez Contraceptivos?Contraceptivos? Si No Al programar su(s) cita(s), la hora se reserva exclusivamente para usted. Si no nos no#fica que no puede asis#r a su cita, nos impide tratar a otro paciente que necesite atención y/o tratamiento de emergencia. Si no puede asisu0017r a su cita, avísenos con 48 horas de anu0017cipación para evitar una tarifa de $ 50.00. Si no podemos confirmar su cita, es posible que se le dé a otro paciente que necesite tratamiento que podamos confirmar. Firma del paciente / tutorFecha Firma del proveedor dentalFecha
