Formulario para Nuevo Paciente

Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para agradecerle por elegirnos como su equipo de atención dental personal. Con el fin de promover una relación mutuamente satisfactoria a largo plazo, nos gustaría explicar la política de nuestra oficina con respecto a sus citas, tratamiento y tarifas.

Al programar su(s) cita(s), la hora se reserva exclusivamente para usted. Si no nos notifica que no puede asistir a su cita, nos impide tratar a otro paciente que necesite atención y/o tratamiento de emergencia. Si no puede asistir a su cita, avísenos con 48 horas de anticipación para evitar una tarifa de $ 50.00. Si no podemos confirmar su cita, es posible que se le dé a otro paciente que necesite tratamiento que podamos confirmar.

Encontrará al Dr. Hernández y a todo nuestro equipo dedicados a mejorar su salud oral de la manera más rápida y efectiva posible con una atención experta y compasiva. Haremos todo lo posible para que sus citas sean lo más cómodas y agradables posible. No dude en hablar sobre su tratamiento con el Dr. Hernández, su coordinador de tratamiento o un miembro de nuestro equipo en cualquier momento.

Para su comodidad, aceptamos las principales tarjetas de crédito (Visa/ Mastercard/ American Express/ Discover), tarjeta de débito y efectivo. Además, las opciones de financiación están disponibles. Ofrecemos opciones de pago asequibles, como Care Credit & Lending Club y un plan interno sin intereses preferido de Parkwood Dental

Se espera pago en el momento en que se prestan los servicios y se cobrará antes de recibir el tratamiento.

Si tiene un seguro dental, estaremos encantados de facturarle a su compañía de seguros. Sin embargo, su deducible, copago y cualquier otra cantidad no cubierta por el seguro vencen en la fecha de los servicios prestados. Esto puede o no ser una cantidad exacta. Aunque se haya presentado un reclamo de seguro, recibirá un estado de cuenta por el saldo restante adeudado. Intentaremos obtener una estimación de la parte de su tratamiento con la información que usted y su compañía de seguros nos han proporcionado. En última instancia, es responsabilidad del paciente mantenerse al día con todos los beneficios de su seguro y los cambios que puedan ocurrir. Parkwood Dental no puede y no garantiza los pagos de las compañías de seguros.

Las compañías de seguros determinan todos los beneficios. Cualquier reclamación que sea denegada inmediatamente pasa a ser responsabilidad del paciente y se espera el pronto pago. Yo (el paciente) soy consciente de que este servicio se ofrece como cortesía y que, en última instancia, soy el responsable de todos los servicios prestados. Si esta cuenta se vuelve morosa y/o vencida, acepto pagar todos los costos de cobro, incluidos, entre otros, los costos judiciales, los honorarios del alguacil, los honorarios de cobro, los honorarios de abogados y los intereses a partir de la fecha del servicio por la cantidad de 18% anual (1,5 % mensual). No podemos comprometer su atención, pero podemos hacer todo lo posible para ayudarlo a obtener los beneficios que se merece. Nuestra oficina está obligada a brindarle el tratamiento que necesita, pero su compañía de seguros solo está obligada a pagar lo que exige el contacto de su póliza.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) proporciona garantías para proteger su privacidad. La implementación de los requisitos de HIPAA comenzó oficialmente el 14 de abril de 2003. Muchas de las políticas han sido nuestra práctica durante años. Este formulario es una versión “amigable”. Un texto más completo está publicado en nuestra oficina.

• La información del paciente se mantendrá confidencial excepto cuando sea necesario para brindar servicios o para garantizar que todos los asuntos administrativos relacionados con su atención se manejen de manera adecuada. Esto incluye específicamente el intercambio de información con otros proveedores de atención médica, laboratorios, pagadores de seguros médicos, según sea necesario y apropiado para su atención. Los archivos de los pacientes se pueden almacenar en estantes de archivos abiertos y no contendrán ningún código que identifique la condición o la información de un paciente, que aún no es un asunto de registro público. El curso normal de brindar atención significa que dichos registros pueden dejarse, al menos temporalmente, en áreas administrativas como la oficina principal, la sala de examen, etc. Esos registros no estarán disponibles para personas que no sean el personal de la oficina. Usted acepta los procedimientos normales utilizados dentro de la oficina para el manejo de gráficos, registros de pacientes, PHI y otros documentos o información.
• Es política de esta oficina recordar a los pacientes sus citas. Podemos hacerlo por teléfono, correo electrónico, correo de los EE. UU. o por cualquier medio conveniente para la práctica y/o según lo solicite usted. Es posible que le enviemos otras comunicaciones para informarle sobre los cambios en la política de la oficina y las nuevas tecnologías que podría encontrar valiosas o informativas.
• La práctica utiliza una serie de proveedores en la conducción de los negocios. Estos proveedores pueden tener acceso a la PHI, pero deben aceptar cumplir con las reglas de confidencialidad de HIPAA
• Usted comprende y acepta las inspecciones de la oficina y la revisión de documentos, que pueden incluir PHI por parte de agencias gubernamentales o pagadores de seguros en el desempeño normal de sus funciones.
• Usted acepta presentar cualquier inquietud o queja con respecto a la privacidad al gerente de la oficina o al médico.
• Su información confidencial no se utilizará con fines de marketing o publicidad de productos, bienes o servicios.
• Acordamos proporcionar a los pacientes acceso a sus registros de acuerdo con las leyes estatales y federales
• Podemos cambiar, agregar, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para atender mejor las necesidades tanto del consultorio como del paciente.
• Usted tiene derecho a solicitar restricciones en el uso de su información de salud protegida y solicitar cambios en ciertas políticas utilizadas dentro de la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo, no estamos obligados a modificar las políticas internas para cumplir con su solicitud.